电子病历——医院信息化发展的必然趋势

1 传统病案管理存在的问题

病案资料作为患者病情发展变化及诊疗过程的详细记录，在医疗、教学、科研等方面有着重要的作用。长期以来，病案的书写、收集、整理、存放、借阅等都需要投入大量的人力物力，随着医院的规模不断扩大，收藏量快速增长，由此所带来的一系列病案管理问题更加突出。

传统的病案资料都局限于纸质形式，存在许多缺点:（1）由于医生书写的字迹潦草，使得他人无法阅读。（2）记录的不准时，使部分信息缺失。（3）记录格式因人而异，欠缺规范。（4）收集周期长，时常遗失。（5）整理工作量大。（6）存放需要占用大量空间。（7）不易进行分析对比。

2 实施电子病历的前题   

随着医院信息化建设的深入，管理信息系统（MIS）、检验科信息系统（LIS）、放射科信息系统（RIS）、医院影像存储与传输系统（PACS）等医院信息系统（HIS）各个模块的逐步完善，使得以财务为核心的医院信息系统过渡到以患者为中心，利用网络资源使各个科室之间、医院之间的医疗信息共享，实施电子病历（EMR）成为必然趋势。

3 实施电子病历的意义

电子病历作为医院信息化技术参与临床医疗工作的核心，替换了传统的纸质病历，即保留了传统病历的优点，又具备许多自身的特点:（1）规范病历书写，提高病历质量，实现病历标准化。分类提供各科规范化模板，实现可扩充化、结构化、框架化录入。（2）书写修改方便，改善医务人员劳动强度。提供医学知识库，结合病人历史就诊记录，借助快捷输入方式和辅助书写工具提高医生书写速度。（3）病历集中存储，易检索，信息传输快。电子病历集中存储在大型数据库中，利用高速网络传输，可按姓名、病种等多种关键字检索、分析整份资料及相关分类信息。（4）占空间少，减少人工维护。采取电子记录形式，彻底改变以往管理人员繁杂的收集、整理、编目等环节。（5）光、磁盘存储，减少  日常开支，保证资料完整性，保存期限长。用光盘、磁盘等记录媒体取代原先纸张形式，即节省开支减少浪费，又使其能够长期保存。（6）缩短患者就诊时间，减少不必要的检查，减轻病人负担。各科室信息共享，第一时间获得患者各种检查报告，缩短就诊等待时间，利用外部网络互联实现院级资料交换，避免重复检查。（7）记录分类索引，促进临床、教学、科研等分析研究。（8）多种媒体形式，有利于开展远程医疗。   

4 实施电子病历应考虑的问题

电子病历作为医院临床信息化建设的重点，实施起来有较大的难度，在实施过程中存在许多必需考虑的问题:（1）信息化管理，对系统的可靠性要求高。所有病人信息都存放在电脑系统中，需要有高可靠的软件系统及硬件设备来保证系统无故障运行。（2）海量信息存储，对软、硬件系统要求高。电子病历信息数据量巨大，实施过程需要投入较高的费用来购置软件及硬件设备来保证系统高速稳定运行。（3）数据传输量大，实用性要求高，需高速网络支持。（4）标准化过程难度大，周期长。（5）保密性要求高，需要有完善的系统安全措施。电子病历是患者就诊过程的完整记录，涉及患者的隐私，其保密性尤其重要，需要有严格的保密制度及合理的使用机制，作为司法依据其内容的真实性更是重中之重，需要有全面完善的措施保证病历资料的原始性。（6）应符合病案管理相关法律。电子病历作为医院信息化从财务收支、药品管理阶段进入以临床为核心，面向患者全面提高医疗质量阶段的重要手段，是医院信息化高速发展的标志。贯穿于患者就诊的各个环节，客观、完整、连续地记录患者病情变化及诊疗过程，将单纯的数据库概念扩展为知识仓库概念。完善电子病历有利于对医疗信息作深层次分析，对保证病历质量、控制医疗费用、提高医疗水平、推动临床研究等都具有重大的意义，是建设数字化医院的必然过程。

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