美创数据治理赋能 筑起医保基金监管防护网

某市医保局为切实保障医保基金安全，提高使用效率，通过美创科技数据治理和可视化建设方案，形成多层次、立体化的基金监管网络，有效遏制了不法分子欺诈骗保行为，挽回了流失的医保基金，织就了保障人民群众健康的安全网。

需求背景

近年来，我国医疗卫生资源和服务量迅速增长，医疗卫生服务新产业、新业态、新模式不断涌现，医疗卫生领域“放管服”改革不断深化，同时，一些深层次的矛盾也逐渐暴露，特别是违规行为多样化与监管机制手段不足的冲突、服务内容不断增加与经办力量有限的冲突日益明显，欺诈骗取医疗保障基金等事件时有发生…

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，管好用好医保基金是医疗保障部门的首要任务。某市医保局根据相关文件要求，现需利用信息化手段提高监管效率，通过大数据技术对经办机构、基金、医疗机构、病种、患者、资源既能进行整体画像分析又能进行详单查看，进一步推进医保基金监管力度，加深对全市医保基金的管理和分析。

解决方案

该市医疗保障基金综合监管开展之初，就充分发挥信息化、大数据的支撑作用，目前已在全市范围内建设了相当完善的监管机制、方式，根据省市医疗保障政策等相关文件要求，现对全市医保基金监管管理体系进一步建设。为解决这一需求，该市医保局决定采用美创科技数据治理和可视化方案助力医疗保障基金综合监管系统建设，具体如下：

美创科技数据治理和可视化方案架构

01、通过美创数据支撑平台实现数据实时采集，并通过数据治理形成标准数据；数据采集进行全域业务、全流程作业的数据监控，实现完善的平台性能与作业执行情况的统计与监控。

02、已建立决策分析数据库（与业务数据库秒级同步），对本项目所需的数据进行标准化处理，为监管服务提供数据支持。

03、数据应用，可以分阶段按需，持续完善医疗保障数据大脑和全市医疗保障基金综合监管应用。

04、整个应用体系，都需要纳入数据安全保障体系、数据标准规划体系及数据运维体系。为监管服务系统提供高质量的安全、标准、运维服务。

美创科技数据支撑平台

本项目使用美创数据支撑平台，完成了对医保参保库、资源库、结算库，稽核库、异地就医等各类业务数据库的历史全量数据的抽取及增量数据的实时采集。面对大量业务数据，数据支撑平台依赖先进的底层架构设计，可以做到无侵入、可续传、实时完整的数据采集，主要有以下几大技术特点：

美创数据支撑平台技术特点

一、基于日志的非入侵实时增量采集（对于生产无影响，秒级同步延时）；

二、适配数据集中（如各级主管单位做数据集中）、数据回流（如省集中数据分发）、数据迁移、数据交换等各种数据同步场景；

三、支持空中清洗（在同步过程中进行数据质量的提升）；

四、支持数据脱敏（保证在数据交换过程中的数据安全）；

五、支持数据对账，对于同步结果进行进一步的保障，并提供数据自动修复的能力。

正是基于上述优秀的产品技术特点，为本项目后续整体的数据分析及开发工作提供了坚实的支撑及数据基础。

此次建设内容分为医疗保障数据大脑和医疗保障基金综合分析两部分，以下为具体内容：

01、医疗保障数据大脑建设

1）医保服务监管

对全市医疗保险服务方面的各指标变化进行监管,包含：当日刷卡监管、支付金额监管、 均次费用监管、总费用监管。

2）参保信息监管

对参保信息进行监管,包含：全市参保信息监管、参保金额监管、城乡居民参保监管。

3）医保资源监管

对全市医保资源及医保业务相关信息监管，包含：医疗机构资源监管、医药机构资源监管、医师监管以及医保资源地图监管。

4）医保基金监管

对全市医保基金监管，主要包含医保基金收入、支出监管。

5）医保基金健康总览

综合展示医保整体整体情况，医保资源概览，医保服务概览，医保基金概览，患者分析概览等情况。

6）医保基金安全守护

守护医保基金安全，打击医保欺诈骗保等行为。

部分建设成果展示

02、医疗保障基金综合分析建设

1）医保定点监管

资源分布不均衡，配置不公平，是我国医疗卫生人力资源配置的最突出的问题。通过医保定点医院数据分析，对医保定点医院进行监管。监管功能包含:诊疗服务监管功能、基金支出监管功能、医护资源监管功能、床位资源监管功能。

2）医保基金实时支付监管

医保基金实时支付监控，主要通过各经办机构医保基金收支平衡状况，通过可视化分析手段对收支结余情况一目了然，通过医保基金实时支付情况分析加强医保基金实时监管。监管功能包含:医保基金收入监管功能、医保基金收入监管功能、医保基金结余监管功能、医保基金实时支付监管功能。

3）患者画像分析

患者画像分析，通过患者数据进行画像，医疗患者群体体征及患者个体情况，发现异常的费用并进行个案的深入分析。分析功能包含：患者群体画像分析、患者个人画像分析、就医轨迹分析、医疗保障基金综合分析。

4）规定病种医保费用监管

当前，慢性非传染性疾病已经成为危害人民健康的头号杀手，慢病花费也随之增长，监管功能包含：慢病费用监管功能、住院天数监管功能、详细清单监管功能。

5）生育患者监管

对生育患者提供监管功能，监管功能包含：生育患者基本画像功能、住院天数监管功能、详细清单监管功能。

6）药品与医用耗材监管

医保系统中的药品库存管理监管，能够提供库存预警,并且为库存有效管理提供决策支持已经成为医保系统所关注的重大问题。而且能够从库存管理数据中发现问题,同时还能够进行库存预警并，从而实现药品库存进行了有效的实时监管。

7）异地就医监管

通过异地结算数据进行分析，实现社会医疗保险异地结算的数据监管。能分区域进行异地结算信息监管，并能通过直观的地图展示异地结算信息。

8）监管报表完善

依据最新的医保政策，对医保监管报表进行完善，减少业务人员搜集数据整合报表的工作量，提升工作效率。

部分建设成果展示

客户收益

➢ 通过本项目的建设取得良好的经济效益，使得欺诈骗保现象得到有效遏制，医疗费用不合理增长有效控制，严厉打击骗取医保基金的违规违法行为，为医疗保险基金管理使用营造良好的社会环境。

➢ 通过本项目的建设为该市在维护基金安全工作上引入新技术手段，形成多层次、立体化的基金监管网络，织就了保障人民群众健康的安全网，为医保部门创新管理模式、维护基金安全探索了经验。

➢ 本项目建成运营后可进一步明确各方权责，着重从完善医保基金使用监管的主体、形式、措施、违规行为的种类以及法律责任等方面，夯实医保基金使用监管的法律基础，及时发现医疗违法行为。

➢ 通过本项目的建设可为医保决策提供数据支持，挖掘和分析定点医药机构和参保人员的违规线索，为日常巡查稽查提高技术数据支撑。通过大数据手段构建标签画像、自动预警服务，提升政府行政管理效率和社会服务水平。

来源：壹点网

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