罗新乐：分级诊疗政策背景下的信息化建设模式分析

2017年4月13日-14日，由中国医学科学院 北京协和医学院主办，北京市卫生和计划生育委员会协办，中国医学科学院健康科普研究中心、中国医学科学院生物医学大数据中心、北京市疾病预防控制中心承办的“2017中国健康医疗大数据大会暨中国医学科学院生物医学大数据中心成立仪式”在北京天伦王朝酒店召开。

大会以“大探索、大发展、大融合”为主题，围绕大数据与医疗、健康中国建设、大数据健康医疗新模式、临床大数据以及大数据在健康领域的具体应用等为核心课题展开深入讨论，约1000余人参加了本次大会，其中参讲专家30余位、医疗机构400余家、行业媒体20家以及互联网行业代表200余人出席了本次会议。

深圳市龙华区人民医院院长罗新乐

在下午的大数据助力智慧医疗发展论坛上，深圳市龙华区人民医院院长罗新乐发表了名为《分级诊疗政策背景下的信息化建设模式分析》的主题演讲。期间罗新乐条理清晰地讲述了龙华区和龙华区医院的概况，国家分级诊疗有关的政策，深圳分级诊疗体系的概况，大数据分析助力分级诊疗的案例。我们可以从一组数据看出这家医院的不平凡——2016年院门诊量，院本部跟27个社区服务中心总得服务人次有451万人次，出院4.1万人次，婴儿分娩量9512例，在深圳市排名第一。

罗新乐还针对分级诊疗推定了它目前所面临的挑战，一个是基层医疗机构服务能力比较弱，不管是社从社会设施还是服务的环境，还是基层医疗机构的医护人员的技术和能力是受到限制的，第二是上面的二三级医院和基层医院机构之间由于人财物和利益的追求不同，导致他们各自站在自己的立场上，难以达到完全真正意义上的医联体。第三是缺乏统一的转诊标准和坚定的机制。第四个就是医保的定岗不是很明显。可能政府强推通过三医联动医管部门应该要求参保人去社区先看，再去二三级医院可以报销，但参保人个人可能不信任这个社区，不信任这个社区医院等并根据这些挑战提出解决方案。

以下是罗新乐的演讲实录：

首先感谢大会组委会的安排，我是来自深圳市龙华区医院，也是一个基层医院，很荣幸参加今天全国健康医疗大数据的论坛。

我分四部分内容跟大家汇报，一是介绍龙华区和龙华区医院的概况；二是说一下国家分级诊疗有关的政策；三是深圳分级诊疗体系的概况；四是大数据分析助力分级诊疗的案例。

龙华区属于深圳市刚刚成立一个新政区，之前是一个新区。去年2016年9月份国务院批准文化新区的成立，今年1月7号挂牌。我们龙华区面积是175.58平方公里，有6个街道，46个社区工作站和104个社区居委会。我们常住人口有151万，户籍人口只有25万多一点，实际管理人口接近300万，也就是说我们这个区是一个流动人口非常多的区，像富士康就在我们这个区。我们区各类医疗机构400多家，公立综合医院三家民营医院40多家，其中社区健康服务中心，也就是健康中心57家，社会办的像门诊部、诊所这些有373家，2016年整个区的总体流量是871.69万人次，我们医院是我们这个区的龙头医院，有41年的建院史，占地面积6万平方米，建筑面积10万平方米，按照规模有13个一级科室，职位1000多人，博士46人，硕士152人，我们典型的就是下属分办中心，我们社区有159多家，90%以上都是由公立医院来举办的，也就是这个中心是我们公立医院统一的人财物和管理，所以我们深圳目前大力推进分级诊疗也是有比较好的优势就是我们每一个大的公立医院都有下面的很多个子机构，也就是所管辖的社区中心。

2016年我们院门诊量，院本部跟27个社区服务中心总得服务人次有451万人次，出院4.1万人次，婴儿分娩量9512例，在深圳市排名第一。

我们知道国家现在医改进入深水区，分级诊疗这一块已经在融合所有的政策加快推进，我们也看到很多报道，就是说目前我们的患者实际上只有10%是真正需要在我们医院去治疗的，大多数慢性病、常见病应该在社区完成，国家也提出了分级诊疗的模式。国务院卫计委各个部门这一两年密集推出了很多政策，推出了分级诊疗，对我们试点城市还有家庭医生、服务远程医疗、家庭医生签约比例都有明确的数据要要求。

分级诊疗实际上是一种好的服务模式，看我们目前看病难主要体现大的医院门庭若市，小的医院门可罗雀，这实际上是对大家花了很多的人力，浪费很多时间和精力，真正能解决的需要到大医院去入院做手术的或者是进行重症抢救的反而有时候得不到该有的及时的救治。分级诊疗实际上是一个比较复杂的体系建设，从各种体制机制方面都需要很多的政策去支持。同时我们也知道大医院一些病人到了康复期或者是一些慢性期都应该及时下沉。这样整个基层医疗服务机制不能上转，这样体制机制还有很多空间需要提升。

各个研究都已经找出来了，目前分级诊疗推定的话有几个方面的挑战，一个是基层医疗机构服务能力比较弱，不管是社从社会设施还是服务的环境，还是基层医疗机构的医护人员的技术和能力是受到限制的，第二个就是上面的二三级医院和基层医院机构之间由于人财物和利益的追求不同，导致他们各自站在自己的立场上，是很难达到完全真正意义上的医联体，所以这个也是一个体制的问题。第三就是缺乏统一的转诊的标准和坚定的机制。比如我是骨科医生，你不能在全国范围内统一的标准规定我这个老年性关节炎，膝关节的病什么程度到三级医院，什么程度到二级医院。有些大的医院可能做一个轻微置换都要请北京的大医院专家去指导，所以同样下面什么样的病人到了下转这个标准，具体到某一个病人的时候实际上是全国范围内很难出台这样一个机制。之前我在卫计委计生处也是想出台深圳一些病种下转的具体的指标，但是请来的专家说还是只能出一些模糊性、概念性的标准，真正用数据化的很难拟定、确定这个病到什么程度就已经下转到康复医院或者到社区医院。所以这也是一个挑战。第四个就是医保的定岗不是很明显，可能政府强推通过三医联动医管部门应该要求参保人去社区先看，再去二三级医院看我给你报销，但是作为我们参保人个人来讲不信任这个社区，不信任这个社区医院，看不好我的病，我交了保底费为什么要到社区普通门诊去看，我觉得我很重，而且我们现在很多社区里面的医药配不齐，有些老年人、儿科的药很多没有，所以通过医保的强制推行也有很大的风险，我们深圳医保部门实质上有很多的资金，但是他们不敢强推，因为他们站在参保的买保险的居民来看他觉得不信任这个社区，社区没有服务能力，也没有人才能看好我，所以这个医保的定岗作用也亿只是一种方式而已，但是不能强行通过行政手段来要求。

我们理想中的分级诊疗的服务应该是希望我们手里的医生，基层的服务能力比较强，能够看好病。首先就要筛选，把这个病大概到哪个医院，哪种级别医院的哪种专科医生能看。首先能够初筛。第二就是在转诊的服务应该是主动的全科医生，社区医生应该去帮他找相应的专科医生，他又了解哪个专家的医生在这一块能够有优势，高效的把疾病短时间内能够治好。当然我们患者也要养成很好的就医习惯，也要相信全科医生，所以患者和全科医生、专科医生是相辅相成的，最后达到很有科学合理的就医模式。

目前我们国家推行分级诊疗的模式全国有很多模式，像我们龙华区就是紧密型的医联体，我们上海的医生签约模式。不管是哪种模式，信息化支持都非常重要一方面我们觉得在不同级别，不同类别的医疗机构就要建立信息化建设。尤其是在区域性的医疗信息化的平台非常重要，所有的业务系统都应该从这个平台上面来对接，这样为以后，首先是区与区之间，城与城之间，全国范围内的互联互通共享，必须通过平台才能实现。

然后是可以借助远程医疗、远程会诊、远程心电这些，能够促进医疗资源纵向的流动。当然也在推各种专家进社区的模式，但是信息化的模式是最有效的，就跟我们现在网上购物，虽然有很多购物店，但是大家还是选择这种短频快的方式，我们买火车票、飞机票都是在网上搞定，所以这种模式肯定是有利于资源的高效应用。我们也鼓励有条件的地方都是在基层检查，上级诊断，能够跨地区、跨机构达到医疗信息的共享。

深圳分级诊疗体系做一个介绍。深圳分级社区截止到去年全市有592家社区健康服务中心，应该在20年前我们深圳在全国首先推行院办院管模式的体制，就是政府出钱，因为我们都知道深圳政府资金比较雄厚，政府出钱来让公立医院去承担一个社区的人财物的运行和管理。也就是说我们当时一年之内在全国建了630多个，现在慢慢的因为有些地方当时铺的比较密了，就比它整合了，但是这种模式它的好处就是它能够见效比较快。公立医院的资源在一年之内就可以下沉到社区健康服务中心，这样的话能够更好的发挥它的作用。当时我们600多个社区中心就是要求每个居民15分钟之内就能找到一个公立的基层服务机构，每年我们社区中心的人财物政府都可以都低，不会增加公立医院的负担。

去年2016年全市500多个社区中心政府投入了差不多26个亿，同时对人才这一块我们政府也非常支持，一个是深圳卫计委统一全国招收全科的医生送到全国各个医学院校去培养。同时近两年深圳各个地方招全科医生都是不低于30万的年薪，深圳卫计委和发改委相关的部门也出台了分级诊疗一系列的措施，主要是促进医疗机构的分工协作，提升基层服务能力，同时健全引导和保障机制。像南山区应该在八年之前就已经建成了现在大力提成的医联体，我们南山区是一个高新区，同时也是一个文化区，当时八年之前我们南山区卫计局就自己成立一个全区的卫生信息平台。有5家医院，40多个社区中心，全部留在一起统一一个数据中心和统一的HIS系统，统一的PACS系统，统一的LIS系统，所以相关的研究非常顺利。也就是说在那个时候这5家医院和40多个社区中心相当于就像一个医院一样，这让大数据很好分析。

我们陆续的看到南山区卫生统计中心已经报了一些大数据的分析，比如说对于全区的5家医院门诊的顾客忠诚度分析，同样一个病人经常找他看病，他病人的就诊量满意度比较高，说明他的综合性比较好，也就是说顾客对医生的粘性比较好，医院的转院分析、门诊时间路径、药占比分析、收费窗口开放数量最佳比例、门诊服务量的预警、死亡流行病学分析，我们南山区医院在几年之前就已经将相关的报道发表到各种杂志上面。

还有一种模式就是我们的罗湖模式，我们也知道现在全国都在推，李克强总理都非常认可这种模式。他们主要的做法也是将罗湖区域的综合性医院、专科医院还有慢性病医院，这些全部综合成一个医院集团，那个医院集团人财物都是统一的，然后他统一的检验中心，统一的影像中心。他们主要的做法就是让专家下沉，有些专门去做保健工作。他们的出发点就是让病人少生病，少住院，少负担，同时加强基层，也就是说罗湖医院下面也有差不多50个社区中心，他们社区中心的专家很多都是原来医院里的专家下沉到社区中心开专家工作室，因为他们认为通过医保支付的改革，他们能够把接医保的费用来作为医院发给员工的奖金待遇。因为通常的医保都是按项目收费，你做了什么项目医保就付什么样的钱给医疗机构，所以就会导致一些过度的检查过度的用药，这种通过社保局的改革，社保局前两年给罗湖区域内的医疗机构，比如给了1个亿，按照每年10%递增，今年就1.1亿，这1.1亿提前预付给你，病人少来医院住院，这个多余的钱就可以发奖金，发展医院建设。他们也举一个典型的例子，比如说整个罗湖区一年大概有1000个骨折的，可能要做手术的话保守估计5万一个人，比如说前两年每年有1000个人骨折的病人，通过提前干预，需要专家到家里面给那些做防跌倒的措施，同时他们也会去老人家里面安装一些扶手，让我们全区发生骨折病例减少，比如原来是1000个，现在变成了500个，而500个病人每个人5万块钱就是2500万，这2500万就是他们罗湖医院省下来的钱就可以自己支配，同时我们的患者也高兴，少住院，少负担。他们真正的达到了不是以治病为主，而是应该以预防疾病为主了，这也是跟我们国家的政策是一致的。

第四部分介绍一下部分的案例，怎么样通过大数据分析进行分级诊疗。首先我们医院采用的是1+7的模式，是我们六年之前深圳市卫计委推的一种信息化建设，就是一个集成平台有七个业务系统，通过五年的建设目前我们医院的电子病例达到了四级。

我们的想法就是把我们医院和我们下面的27个社区中心还有区域内的其他的医疗机构能够信息互联互通共享，同时也促进我们医院能够和其他区域的综合医院以及市属的综合医院对接，方便患者得到很好的服务。也就是病人是流动的，信息是流动的，专家也是流动的。因为我们深圳市卫计委因为在五六年之前就比国家走的更前一点，就是采用医师注册，在一个医疗机构只要是主力医生以上，在全深圳市的医疗机构都可以做手术，就是全市范围内注册一次就可以了。

同时我们也想利用信息集成的功能建立我们医院的临床数据中心，上午有很多专家已经介绍了，通过这种大数据分析能够对我们的临床科研、教学管理决策都能够提供很好的依据。同时我们也想通过大数据跟其他医院之间能够互联互通。

我们医院也通过这种大数据分析一些流程的改进，还有一些病人的留项等等都能够起到很好的效果。还有一个比如说我们社区医生要去怎么样精准把我们的居民签约家庭医生的患者，怎样精准预约专科医生。也通过这个专科医生在医院本部以前看过病人的一些记录，比如说看到病人哪一个程度，还有你的少数或者对一些病人的处理结果以及服务的质量、满意度各方面综合来评价这个医生的临床服务能力，然后进行一个排名。就像我们的京东网、淘宝网上的商品信任等级一样，我们也会促进医院的医生提高他的医疗水平。同时让社区医生根据他的评价，也会跟我们的签约家庭医生居民一起来选择这样的专科医生。同样我们也通过大数据分析，比如医院本部专科门诊，我们把2016年1万多个糖尿病病人，发现他们的血糖值有16.39%是低于糖尿病诊断的血糖质量，也就是这16%的居民实际上不需要直接来医院看专家门诊，应该到社区去看社区的医生。真正让我们的常见病，初筛的病人在社区去看。

同样对于定制档案的活性的分析，也就是说我们很多地方都是根据你建立多少档案，政府就按多少份额给你补贴，很多地方就为了这个效益就会建一些档案。实际上这个档案有没有作用？它有没有用？对我们医院20几个社区中心的电子健康档案的活性进行了研究，真正看一些家庭医生签约那个档案是没有作用的，我们应该是提倡这种档案不断地使用，不断地被其他医院调阅就说明你是成功的，所以这一块我们也是觉很有意思。

我们也大概梳理了医疗信息化建设有一些痛点：一是设计标准的建立和统一。从理想的就是我本人可以拿到身份证在全国各地不同的医院去看病，我知道身份证就行了，我的信息应该在各个不同全国范围内的信息可以调阅，这才是真正的顶层设计，要达到这样一个理想目标，这次我觉得是我们行业最应该做的事情，应该是身份证唯一的主索引的标识。二是第三方独立评审机构缺失。三是医院管理者的认知偏差。很多医院都是重硬件轻软件，忽略了信息化，大家都知道医院现在最难找的是信息化的人才，刚才我大概了解了一下医疗信息化的院士好像很少，但是其他各方面的院士都很多，所以我们现在中国的互联网好像在全世界都走在前列，但是其实这一块还是有很多跟我们现实有差距的。四是信息化建设各自为政。因为我们都知道每个部门对信息化建设的目的都不一样，卫生行政部门可能就是关系到医疗服务的监管，医院主要是关系到业务质量运营，实际上三医联动，每个部门实际上是目前在信息化这块想互联互通是很难的。五是信息化的建设缺乏统一规划。另外一个就是我们对信息化的规划，因为是顶层设计，要有很好的前瞻性，因为是从上到下都应该是把这个信息化的建设纳入当地政府的区域发展规划高度，而不是每个部门，每个单位自己来重复建设，浪费很多钱也没有效果，没有达到医改的目的便民惠民高效。

最后我们对这种信息化的建立有四大块，一是完善分级诊疗体系，加强上下联动；二是加强基层医疗机构的设备设施服务的环境还有人才队伍的建设；三是进行医保支付的改革倒逼医疗机构从以前的治病到防病，减少我们的大检查、大处方。我们知道现在福建省的医改主要的方向，也是前不久医改会议上面刘延东总理推荐的，我们通过医保来启动，带动整个福建省的医改，我对他们这个模式是非常支持的，因为从我们卫生经济学来看，一定是通过付费方来监管你的医疗行为和你的一些运营状况。医生或者医疗机构乱来我不给你付钱看你敢不敢乱来，这也是我从卫生行政部门出来，现在也是作为一个医院管理来讲，应该是付费方是最后监管你的行为的一个方式。像国外，付给医生的钱按点数，按服务的量和质量，不该做的手术医生给你做了他就自己付钱，那医生他敢做吗？我病人只付钱给保险公司，保险公司付钱监管医生的行为，监管医疗机构的行为，你认可的行政措施都有效，这也是我们为什么罗湖模式是比较科学合理的，当然不是十全十美的，但是这个从防病整个预付的角度来看也是有一定的前瞻性。四是加强分级诊疗的信息化建设，结合今天大会的主题，希望通过远程医疗也好，专家下沉也好，还是预约移动支付也好。当然我们实际上在推网上预约，因为是分层预约，精准预约。所以我们讲真正的要把分级诊疗做起来有很大的路要走，但是我们一定要努力追求，永远在路上，总得希望就是希望达到大医院要舍得放，现在大医院也希望看普通门诊来拿到他该有的效益，或者多的优质的病人的资源。我们要做到基层接得住，另外就是政策上能够跟得上，政策出台真正符合我们看病的规律。另外希望患者能够愿意去，也就是我们各种媒体报道，健康教育，一定要居民养成好的教育的习惯，患者要愿意去。我的讲话到此结束，谢谢大家，欢迎大家到深圳来指导。

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