医疗信息化的难点和重点是“人件”问题

医疗信息化是信息技术在医疗领域的应用，目的是为了建设更高效、更有意义的医疗体系，提高医疗质量和安全，减少错误，以及降低成本，最终实现病人更好的愈后。医疗信息技术的关键不是技术本身，而是通过技术提供的有效信息。技术是提供信息的构架和基础，信息才是支持医务人员、政府主管机构和患者有效和正确制定决策的依据。就像听诊器，其本身并不是问题的关键，其重要性在于它是医生的一个工具，用于反映患者肺部状况，为患者提供正确的诊断和治疗。

什么是"人件"

医疗信息化不仅仅是一门技术科学，更是一门社会科学。医疗信息化项目的成功与否，只有20%取决于硬件和软件技术的实施，而80%取决于社会和政治的因素。而这些社会和政治的因素都是取决于人的，人为因素(Human Factor)成为信息化建设中最重要、最关键的部分。因此，一个医疗信息系统的成功实施应该包括三个重要组件(Components)：硬件(Hardware)、软件(Software)和人件(Peopleware 或者Humanware)。

研究人为因素的科学叫做人因工程学(Human Factors Engineering, HFE)，它是研究人与设备及环境的相互作用，使所设计系统中工作的人，可以提高效率、安全性、舒适度和满意度的一门科学。在人因工程学原理下，设计良好的技术和实施意味着：系统与用户之间可以更好地反馈，与用户之间可以更好地合作;要使技术的用途和作用更充分的显现;系统的设计要更好地符合使用者的思维逻辑模式，而不是符合设计者和采购者。

"人件"的重要性

欧美发达国家的医疗信息化建设已经经历了40年，但研究表明这些国家已经实施的医院信息系统中80%是失败的。导致失败的原因主要包括：领导力、沟通、文化认同、复杂性、应用深度和广度、组织结构、技术、教育培训等很多方面(见图一)。对于其中的很多项目，人们寄予了高度的期望，但是项目完成以后却发现它根本不是人们原先想要的。不能否认失败有技术和标准等方面的原因，但是，真正导致如此高失败率的多数原因归根结底是“人为因素”。造成这种结果的原因是由于人们对于电脑和信息系统寄予了过高的期望，人们希望电脑做到的事情比电脑实际能够做到的事情多得多。但没有人告诉他们电脑的局限性，电脑本身是不会自己做任何事的。“一个人可以拥有奔驰，也可以拥有宝马，但关键的问题是由谁驾驶它。人们必须学会驾驶，学会如何保证安全，必须掌握相关的法规，还要必须知道方向和道路，只有把所有这些整合在一起，这辆车才能带你去任何你想去的地方。因此，如何使医务人员更好地使用信息系统，真正实现他们的诊疗目标，因此，人为因素才是医疗信息系统成功实施的关键因素”Ball教授说。

人为因素的两大类

根据美国医学研究院的研究，人为因素可以归纳为两大类：

第一类人为因素包括不同医院、不同科室以及医务人员相互之间的关系，这些关系影响的是医疗服务的工作流和连续性。信息系统的实施导致工作流程、组织行为和人员行为的改变，因此，变更管理和组织架构将成为医疗信息系统实施的工作重点。另外，对于医疗信息系统的实施，人们似乎更关注的是人员对系统的使用以及工作流程的改变。但是，最重要的是对于医疗机构、信息系统和用户的整体评估。要对于信息系统实施之前和之后所带来的变化进行评估，确定到底是往好的方向变化，还是往坏的方向变化，如果信息系统的实施不是实现好的变化，那么这个工程就是无用工程。

第二类人为因素主要涉及认知方面的问题。最近，对于非故意型不良后果和医疗信息技术导致的医疗错误的研究，证明了人为因素对于医疗服务过程及其结局的影响，而医疗服务过程及结局正是卫生信息技术旨在改善的方面。那些声称要帮助医生降低医疗差错和简化流程的信息系统，实际上却导致了新的一类差错，其原因是信息系统没有真正达到有效实用的程度。一些信息技术人员正在试图研究临床医生究竟如何处理信息，但是，由于教育程度、经验、专业、执业环境以及个人认知方面的不同，医生分析和解决问题的方式会迥然不同。当今的临床信息系统令人大失所望的原因是一种更为根本的“系统”失败，即计算机科学领域缺乏用来表达复杂的用户任务、语境、信息集以及知识集的有效方法和工具，而语境、信息集和知识集是医疗领域实现临床决策和逻辑推理所必须的和至关重要的。同时，医疗信息系统厂商也缺乏研发对医务人员真正有意义的信息系统的技能、工具、方法及资金。

思想和行为的转变比流程的改变更重要

以前，我们从一个地方到另一个地方可以选择步行、骑自行车或骑马，在这种模式下，即便为了提高效率而改进工作流，也只能在步行或骑马的范围内改进。而现在我们驾驶汽车，这是一个质的飞跃。对于步行和骑马来说，汽车已经不仅仅是工作流的改变，而且是思维方式的转变和革命。由于汽车的出现，我们要定义不同的汽油，制定交通规则，需要建高速公路，建立汽车保险等等，一个新的工具的使用，与之相关的所有方面都改变了，而最本质的改变是人们行为的改变。爱因斯坦说过：“由某种思维方式产生的问题，如果希望用同样的思维方式去解决它，是不可能的。(No problem can be solved from the same consciousness that created it。)”换句话说，我们必须要打破固有的思维模式，才能寻求更好的结果。

但是，要改变人们过去20或30年养成的行为习惯，并且形成一种新的行为习惯是非常困难的。而医疗信息技术的应用就是要改变医务人员原有的行为、工作方式和习惯，这就是为什么说“人件”或者人因工程的实施是医疗信息化建设中最困难部分的原因。因此，我们在建立一个新的医疗信息系统，并期望由此改变工作流程之前，必须首先考虑的是思维流程(Thought Flow)和整体的战略规划。必须要让医生、护士和药剂师用新的方式来思考问题，然后才是运用新的技术来改进他们的工作流程(Work Flow)。

人不应成为电脑的奴隶

前几年，在中国医疗信息化建设过程中，曾出现了只关注硬件建设的现象，很多医院花了大量的资金采购电脑、服务器以及网络设备等硬件设施。近年来，院长们开始认识到软件系统对于临床诊疗和医院经营的重要性，医院开始投入更多的资金和精力在软件和系统的建设上。但是到目前为止，对于“人件”的重要性还没有引起足够的重视。

Ball教授指出，同样的事情在美国也时有发生，一些医院根据咨询公司的建议采购和安装了相关的软件和硬件，但是他们没有对医生、护士等医务人员进行详细的教育和培训，而只是单纯地对医生说“我们要你使用这个系统来解决你目前问题”。这种做法仅仅是简单地把医务人员被动地“放进”信息系统，“要知道信息系统是冰箱，只要插上电源就可以良好地工作。如果医疗信息系统没有真正地与医生和护士的工作流相结合，成为他们工作中必不可少的一部分;如果医院没有对医务人员进行足够的培训，使他们了解电脑究竟能为他们做些什么;医院只是用自上而下命令式的行政指令让医务人员使用系统，那么医务人员一定会说：‘不!这不是我要的东西，它对我没有帮助’”。美国洛杉矶Cedars-Sinai 医学中心的教训就是这样的一个例证，几年前，该医学中心在全院实施计算机医嘱系统，但是系统在运行四个月之后，在医务人员的强烈抗议下被迫关闭。

Ball教授说，IT人员把技术引入医疗行业，目的是为了提高效率、提高医疗质量和安全性，以及降低医疗成本，这些是信息化建设的根本动因。但是，在很多实际案例中，信息化给医务人员带来的结果却是工作更复杂、更困难。护士要花更多的时间在电脑面前，把各种信息录入电脑形成各种医学文件和记录，而对于躺在床上的病人，护士却没有时间去照顾。“现在的很多实际情况是护士忙于为电脑服务，而不是电脑为医务人员服务。我们真正需要的是电脑为医务人员服务，不是让医务人员成为电脑的奴隶。”

信息系统成功实施关键在于实施前

据Ball教授介绍，为了保证医疗机构的信息化项目能够成功实施，美国于大约20年前建立了一整套完整有效的分析学方法论(Analytics)。Healthlink公司根据这个方法论研发了一套方法学工具Prolink/Promap5，后来该公司被IBM公司收购。(本刊今后将对此方法论进行详细报道，敬请期待。)

根据Analytics方法论，在一个医疗IT项目实施前，必须对实施全过程的每一个步骤、流程以及可能遇到的问题进行详细的分析，把每一步所必须要做的事情，要解决的问题、解决的方法、参与的人员以及关系的协调等所有因素做出详细的规划。在这个规划中，院长、管理层、医生、护士、药剂师、财务人员等每一个相关人员和部门，以及技术、管理、经营、法律、财务等每一个相关因素都拥有一条自己的“泳道(Swimming Lanes)”。而在项目实施过程中的每一个阶段，每条泳道上都有明确的职责和里程碑，应该做什么，怎么做，达到的目标，如何配合、如何评价考核等等一目了然。有了这样的规划，在实施过程中，就不会遇到很多问题，因为整个过程中的所有问题已经考虑到了，并且已经有了相应的解决办法。“Analytics的方法在美国使用了20年，取得了非常好的效果。任何一个信息化项目，如果有了这样的规划，并且有很好的战略，那么不仅可以保证项目的成功实施，还可以使资金的投入在合适的阶段投入足够且合理的资金，避免资金占用和不足。同时还可以使所有与人为因素相关的问题，包括管理、义务、责任、采购、变更管理等问题得到有效解决。”

战略和规划的制定才是院长们真正需要投入精力和金钱努力去做的。尽管他们可能不是管理和技术的专家，但是他们可以运用自己领导力，聘用相关的专业人才或咨询公司，把正确的人放在正确的位置，并保证所有的人为了战略目标的成功实现而共同努力。

医疗信息化的核心是医务人员

在美国，医疗领域的人员使用计算机和信息技术的比例相当低，其中最重要的原因，是没有使临床人员更广泛和深入地参与到医疗信息系统规划、设计、建设和使用的各个环节，致使很多系统在实际应用当中失败。

一个良好的医疗信息系统的成功实施：需要对于整个系统和应用效果进行有效地评估;需要得到领导的支持，才能实现彻底的实现。医疗信息系统的实施是一个跨学科的工程，需要各个领域和专业的人员通力合作，特别需要医疗人员与IT人员的沟通与合作;医疗信息化的核心应该是医务人员，而不是计算机和IT技术人员。

技术不是万能的，技术不是解决问题最终的钥匙，它只是医疗工作的伙伴和帮手。医疗信息化的最终目的是使电脑为医务人员服务，而不是医务人员疲于奔命地为电脑服务，因此，医疗信息化的最终主导力量应该是医生、护士和医院的管理者。

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