我们应该如何看待医疗信息化当前的焦点问题

 一．医疗信息化的新动向－HIT年代

       目前世界上在医疗信息化上出现了新动向，开始了新的浪潮。在美国，鉴于医药差错对医疗安全性造成严重影响、医疗费用开支日益增大、和信息技术在医疗行业的应用大大落后于其他行业等原因，最近一个时期以来，美国总统信息技术咨询委员会前后发表了两篇有关通过医疗信息技术（HIT）改革美国医疗体制的报告。布什总统本人已连续三年在每年发表国情咨文讲话中提出了医疗信息化问题，并且明确提出了在未来十年内使大多数美国人拥有可以互操作的电子病历的要求。并且为此签署发布了13335号总统执行令来具体推动HIT的发展。一个被命名为医疗信息技术的年代（The Decade of Healthcare Information Technology）已经到来。

       二．对医疗信息化作用的再认识

       在美国总统的科技咨询委员会（PITAC）向总统提交了题为"通过信息技术变革医疗"和"通过信息技术革命医疗"的重要报告中，指出了在医疗行业中的信息技术的应用大大落后于其他行业的严重现实，并积极提出了若干分析和建议。

       美国国家科学所属的IOM医学研究所于1999年和2001年发表了"To Err is Human"（出差错的是人－要构建更安全的医疗体制）、和"Crossing the Quality Chasm"（跨越质量的深渊－21世纪的医疗体制）的报告。

       在"出差错的是人…"的报告中，IOM举出了在美国由于医药差错每年因而死亡的可多达98000人惊人数字。从美国纽约州 (30,000 病例) 和科罗拉多州或犹他州 (15000 病例) 随机抽取的医院住院例子表明: 在住院病人中发生不良反应的总数占到了 2.9-3.7% ，其中50% 造成少量暂时的损害、7-14% 导致了死亡、2.6% 产生永久性的失去能力的伤害、53-58% 本来是可以预防的、而28% 是由于疏忽大意造成的。该报告为解决这个问题提出了一个综合性策略和若干建议。

       在"跨越质量的深渊…"报告中，IOM又一针见血地指出：美国目前的医疗体制和本来可能有的医疗护理服务之间，存在的不只是一个缝隙而是一个深渊。这是一个充满了过低使用、不恰当使用、和过度使用的医疗护理体制。在这份报告中提出了21 世纪医疗体制的六大目标：安全、效益、以病人为中心、及时、效率、和公平性。认为通过信息技术可以全面实现这六大目标。

       2002年10月，应美国国会的要求，IOM又专门出版了《Leadship by Example－Coordinating Government Roles in Improving Health Care Quality》"（靠例子来领导－协调联邦政府在改善医疗质量）一书，详细介绍了美国退伍军人事务部 即VA等联邦医疗机构项目在医疗信息化方面的情况与经验。2003年 IOM 又发表了"病人安全性：为医疗实现一个新的标准"、"电子健康记录的八个核心功能"和"21世纪公共卫生的未来" 等报告。美国卫生部也已委托IOM 来设计开发一个标准的电子病历的模型，并将由 HL7 标准化组织负责对这个EHR标准模型进行评审后，免费提供给各医疗机构共享。

       在2004年1月24日的向全国广播的讲话中布什再次强调了电子病历的重要性和准备增加相应的预算，他说：" …借助于将美国的医疗卫生驶入信息时代，我们可以控制医疗费用和提高医疗质量"。

       布什在他2004年4月27日签署的13335号总统执行命令中，明确说明了要确保大多数美国人在未来10年内拥有电子健康记录。根据这个命令在美国卫生与公众服务部部已成立了全国医疗信息技术的全国协调官办公室（ONCHIT）。ONCHIT成立后制定和开展了多项推进医疗信息化的具体策略和措施。例如，CMS这个负责Medicare和Medicaid医保服务的机构，已经和美国退伍军人事务部共同合作利用VA的EHR电子病历技术即VistA系统经验为基础，专门针对社区诊所和私人医生开业诊所开发一套可免费提供应用软件的电子病历系统。目前这套命名为VOE（VistA Office EHR）的第一版已经发布推出。

       三．医疗信息化的重点

       医疗信息化的重点是一体化的医院信息系统，医院信息系统的重点是临床信息系统。临床信息系统的重点是电子病历，而电子病历的焦点也就是要突破的瓶颈问题是要实现互操作性（Interoperability）。

       这一点我们从美国总统信息技术咨询委员会的报告及所建议的21世纪的医疗信息架构的框架图（图1）中也可以清楚地看出它强调的四个基本点：

       1.电子病历，是21世纪医疗信息系统的核心，为医生和患者提供医疗必须的信息

       2.计算机辅助决策，增加医生利用现代化医学知识的能力

       3.计算机化医嘱输入，用于药物处方、检验结果、和治疗过程。

       4.安全、私密、可互操作电子病历信息交换

       只有真正实现了临床信息系统之间的互操作性，以电子病历为中心集成的病人信息才能全面准确及时和有效地提供给在医疗现场的医生们共享和使用。医疗信息才能在减少医疗差错、提高医疗质量、降低医疗费用、和提升医院效率和效益等方面发挥其不可或缺和不可替代的价值和作用。

       而实现这个目标，有许多资金上的、管理上的、技术上的、医院文化氛围的、 和涉及医务人员的根本素质及工作方式和习惯上的转变等问题和因素需要解决。因此在提高信息技术具有巨大的潜力来改善医疗的认识的同时，还有许多显著的障碍需要政府的领导、医疗单位本身、应用软件开发企业、和风险投资者的共同参与和努力来加以克服。

       四．我国医疗信息化当前的焦点是医疗信息系统的更新换代 

       从1993年开始，我国在卫生部和总后卫生部的领导和组织下，开始着手开发我国第一代的医院信息系统商品化的产品，从1996年这批HIS产品开始陆续进入医院中实施安装和投入运行，解决了医院需要有HIS系统的燃眉之急，也是标志我国在开发HIS上取得初步进展和开始形成产业的里程碑。但是客观地说这些以财务收费为主的医院信息系统还只是初级阶段的产品，或者说是属于第一代的产品。虽说有了进展，但是由于在设计时限于当时的认识和技术水平，在总体设计思路、设计方法、和所选用的数据库平台等技术上的不足或欠缺，因而导致在实际使用中暴露出不少问题，例如在系统客户化裁剪的灵活性、随需而变的可扩充性、数据占用空间过多、响应时间过慢、系统可用性可靠性和安全性脆弱，需要的技术维护量过大和难于维护等不同程度存在的问题。而且在市场竞争中也存在着软件价格过低和软件低质同化产品问题导致良莠难分甚至恶性竞争，第一批和后来从事HIS的企业中不少陷入困境，甚至难以维持而消亡或被兼并。目前有些企业也对继续从事HIS产品开发产生厌倦或畏难情绪。而与此同时，客观上又存在着需要对原先的以财务管理为主线的第一代HIS产品加以升级改造，和迫切需要有以临床信息系统为主线的新一代HIS产品的市场需求。

       总的来看，我国医疗信息化工作在过去十多年中取得了一定进展，但在医院中实施安装的HIS系统功能上还不能完全满足需求，系统响应性能较差，而且系统可用性和可靠性脆弱，存在信息孤岛现象，难以从信息互通上支持解决看病难和看病贵的问题，也不足以支持医生做出医疗决策以提高医疗质量的需求。

       目前我国医院信息系统的产品和建设已面临着需要更新换代的境地。为此我们既要总结和继承自己的特色，也需要吸收国外行之有效的经验。把两者很好结合起来，我们就有可能事半而功倍；争取少走弯路，把我们有限的资金和人力使用到刀刃上去。取得更好的效益；同时缩小差距，经过努力能与国际同步建设医疗信息技术。

       这首先需要我们提高信息技术对于医疗行业重要性和必要性的认识，形成新思路。看清HIT的发展是大势所趋，历史的必然。有远见的企业家和风险投资者要坚定信心勇于投入和迎难而上，那些识事务者必将因其具有洞穿事物表面现象和能及时把握趋势的能力而受益匪浅。其实曙光已经出现，山穷水尽疑无路只是一时的幻象错觉，而柳暗花明又一村是必然要来临的。开发新一代HIS的环境、道路、工具、和经验已经客观存在。更多需要的清醒判断和及时决策与行动。   

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